Antidepressiva

Stellenwert von Antidepressiva

 

Antidepressiva werden weltweit routinemäßig in der Behandlung der bipolaren Depression eingesetzt und bleiben auch in dieser Indikation die meistverordneten Medikamente , obwohl viele Therapierichtlinien in unterschiedlichem Ausmaß zum zurückhaltenden Einsatz auffordern. Während europäische und internationale Richtlinien den Gebrauch von Antidepressiva mit der Einschränkung empfehlen, daß sie nicht als Monotherapie und immer zusammen mit einem antimanisch wirksamen Medikament gemeinsam verordnet werden sollten, sind nordamerikanische Therapieempfehlungen oft von noch größerer Skepsis getragen und empfehlen meist bei bipolaren Depressionen zunächst andere Therapiestrategien. Hintergrund der
Skepsis sind einerseits Zweifel an der grundsätzlichen Wirksamkeit, andererseits Befürchtungen negativer Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf. Bis vor wenigen Jahren gab es noch wenige Daten aus klinischen Studien um diese Fragen zu zufriedenstellend beantworten, und auch aus heutiger Sicht fällt eine endgültige Beurteilung schwer. Eine große Meta-Analyse zur Wirksamkeit zeigte einerseits signifikante Vorteile verschiedener Antidepressiva gegenüber Placebo, wobei SSRI und Bupropion besser abschnitten als Trizyklika, die einen geringeren antidepressiven Effekt hatten. Dies steht auffällig im Gegensatz zu ähnlichen Untersuchungen bei unipolarer Depression, wo Trizyklika sehr gute Wirksamkeit beweisen. Andererseits konnte in einer weiteren, sehr groß angelegten klinischen Studie in Nordamerika auch kein signifikanter Effekt von SSRI oder Bupropion im Vergleich zu Placebo gefunden werden. Diese widersprüchlichen Ergebnisse lassen somit abermals Zweifel an der Effektivität von Antidepressiva insgesamt aufkommen. Viel eindeutiger ist die Datenlage zu Sicherheit und unerwünschten Wirkungen, die es erlaubt Präferenzen zwischen den verschiedenen Klassen antidepressiver Medikation zu formulieren. SSRI und Bupropion zeigen bezüglich der Auslösung manischer Phasen ein geringeres Risiko als Trizyklika. Auch Venlafaxin scheint häufiger mit neu auftretenden manischen Phasen assoziiert zu sein als SSRI und Bupropion, was möglicherweise als Klasseneffekt auch auf andere duale Antidepressiva wie Duloxetin und Milnacipran zutrifft. Von dem Gebrauch trizyklischer Antidepressiva ist daher bei bipolaren Patienten insgesamt abzuraten und auch duale Antidepressiva sollten nie als erste Option gewählt werden. Auch die Empfehlungen zur Dauer der antidepressiven Therapie unterscheiden sich von denen der unipolaren Depression. Es erscheint sinnvoll, in den meisten Fällen die antidepressive Medikation schon früher als nach 6-12 Monaten im Anschluß an die Remmission abzusetzen, wie es meist im Falle einer unipolaren Depression empfohlen wird. Nur eine kleine Gruppe bipolarer Patienten, in deren Krankheitsverlauf vorwiegend Depressionen oder nur depressive Phasen und Hypomanien (Bipolar Typ II) auftreten, und die keine positive „Switch-Anamnese“ für antidepressive Medikation besitzen, scheinen von einer längerdauernden antidepressiven Medikation zu profitieren. Innerhalb dieser Subgruppe kann eine langfristige antidepressive Therapie in Einzelfällen vertretbar sein und sogar Vorteile bringen. Die Empfehlungen sind in der Tabelle  zusammengefasst.
Im Gegensatz zu Antidepressiva sind andere Therapiestrategien in der bipolaren Depression nicht mit einem erhöhten Risiko zur Auslösung manischer Phasen oder Phasenakzeleration assoziiert, die aus diesem Grunde oft als Strategie erster Wahl empfohlen werden.


 

In den großen Zulassungsstudien der Antidepressiva wurden stets nur unipolar depressiven Patienten
und keine bipolar depressiven Patienten  eingeschlossen, weshalb keine methodisch reinen Aussagen
über die Wirksamkeit von Antidepressiva speziell bei bipolarer Depression getroffen werden konnten.

Große Untersuchungen belegen aber inzwischen auch die Wirksamkeit von SSRI, MAO-Inhibitoren,
Bupropion und trizyklischen Antidepressiva sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit einem
Stimmungsstabilisierer bei bipolar depressiven Patienten. 

SSRI scheinen hier die höchste Wirksamkeit zu haben.
Venlafaxin dürfte überdies eine zusätzliche Wirksamkeit bei Patienten mit Bipolar-II-Depressionen haben.

Der Einsatz einer Antidepressiva-Monotherapie bei bipolaren Depressionen wird jedoch kritisch gesehen,
da vor allem die trizyklischen Antidepressiva und Venlafaxin mit einem erhöhten Risiko eines Switches
 in die (Hypo)Manie behaftet sind. Dieses Risiko scheint für SSRI geringer zu sein.

Neuere Studien zeigen insgesamt, daß das Switch Risiko insgesamt viel geringer ist, als früher angenommen.

In der Langzeitbehandlung bipolarer Störungen ist jedoch jedem Fall die kontinuierliche Behandlung
mit einem Stimmungsstabilisierer vorgesehen, weshalb auch bei bipolaren Depressionen
die Therapie stets in Kombination mit einem Mood Stabilizer durchgeführt werden sollte.
Manche Stimmungsstabilisierer (z.B. Lamotrigin) weisen überdies einen eigenständigen antidepressiven Effekt auf.

In der Behandlung bipolarer Depression kommen nach internationalen Therapieempfehlungen primär Stimmungsstabilisierer
und Antidepressiva zum Einsatz.

US-amerikanischen Leitlinien empfehlen aufgrund des vermuteten aber letztendlich nie erwiesenen generellen Switch-Risikos
durch Antidepressiva zunächst eine Monotherapie mit Stimmungsstabilisierern während europäische „Bipolar-Behandler“
großteils übereinstimmend a priori mit einer Kombinationstherapie aus Stimmungsstabilisierern
und einem Antidepressivum zu beginnen.
 Auch werden immer mehr Daten publiziert, die auf antidepressive Eigenschaften atypischer Antipsychotika
(v.a Seroquel und Zyprexa )  bei bipolaren Patienten  hinweisen,
so dass sie wahrscheinlich in Zukunft ein weiteres Standbein der Therapie darstellen werden.

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