Auf dem Weg zu mehr Transparenz?

    • Auf dem Weg zu mehr Transparenz?

      Hallo,

      ob sich die deutsche Bundesregierung nun ernsthaft mehr Transparenz im Gesundheitswesen auf die Fahnen geschrieben hat?

      Eine aktuelle Meldung dazu:

      aerzteblatt.de Montag, 28. August 2006

      Pharmaindustrie soll Kalkulationen offen legen

      Berlin - Die Preisgestaltung der Pharmaindustrie soll künftig stärker kontrolliert werden. So sollen die Unternehmen ihre Kalkulationen offen legen, geht einem Bericht der „Frankfurter Allgemeinen Zeitung“ von Montag zufolge aus dem Arbeitsentwurf des Gesundheitsministeriums zur Gesundheitsreform hervor. Über Kosten-Nutzen-Prüfungen sollen außerdem Höchstpreise für neue Arzneien festgelegt werden, die die Kassen noch erstatten dürfen. Liegt der Preis darüber, „hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen“, heißt es in dem Papier.

      Dem Arbeitsentwurf nach dürfen Pharmaunternehmen in den Preis für ein international vertriebenes Medikament nicht länger sämtliche Entwicklungskosten einrechnen, sondern nur „denjenigen anteiligen Betrag, der dem Versorgungsanteil in Deutschland entspricht“. Dies setze voraus, dass Preiskalkulationen und Vertriebsdaten offengelegt würden. Der Erstattungsbetrag könne aber „auch im Einvernehmen mit dem Hersteller festgelegt“ werden.

      Die Pharmaindustrie nahm die Pläne mit Besorgnis auf. Die vorgeschlagenen Erstattungshöchstbeträge für Arzneimittel bedeuteten „das faktische Ende einer freien Preisbildung für innovative Medikamente“, kritisierte die Hauptgeschäftsführerin des Verbandes der Forschenden Arzneimittelhersteller (VFA), Cornelia Yzer, in der Zeitung. „Staatlich sanktionierte Preisdiktate sind der Anfang, Staatsmedizin das Ende der Entwicklung.“ © ddp/aerzteblatt.de

      Link zur Original-Meldung: aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=25434

      Die 'Besorgnis' der Pharma-Industrie ist nur zu gut verständlich, sollen doch hier wenigstens ein paar Türchen des Selbstbedienungsladens geschlossen werden...

      Gruß

      Peter

      aka Pierrot le Fou(ché)
      aka Pedro el Loco
      aka Peter the Maniac
      You'll never gonna change anything!

      (John Rambo in Rambo IV)
    • Dazu passt vielleicht...

      KASSEN-BETRUG

      Organisierte Kriminalität auf Rezept

      Von Tim Höfinghoff

      Ob Ärzte, Hebammen, Apotheker oder Physiotherapeuten: Abrechnungsbetrug liegt im Trend. Spezielle Kassen-Ermittler versuchen, Abzocke und Tricksereien aufzudecken und die verlorenen Millionenbeträge wieder reinzuholen.


      Hamburg - Volker zur Heide hat einen Beruf mit großer kreativer Entfaltungsmöglichkeit. Der Mann nutzt seine Zeit am liebsten, um sich zu überlegen, wie man seinen Arbeitgeber betrügen kann. Mit welcher Masche sich die Krankenkasse richtig abzocken lässt.



      SPIEGEL ONLINE
      DAK-Ermittler zur Heide: "Höchstmögliche Zuflüsse erzielen"
      "Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen" steht auf der Visitenkarte von zur Heide. Das klingt nicht nur etwas sperrig, sondern auch aggressiver, als der Mann ist. Der 41-Jährige wirkt ruhig und bedächtig. Überlegt wählt er seine Worte. Wenn er im Satz eine Pause macht, legt er seine Hände auf dem Schoß zusammen.

      Dabei fordert sein Arbeitgeber, die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK), von zur Heide viel Tatendrang: "Ich soll höchstmögliche Zuflüsse erzielen", sagt er. Soll heißen: Hole das Geld wieder rein, mit dem sich Apotheker, Ärzte, Hebammen, Taxifahrer und Physiotherapeuten ungerechtfertigt bereichert haben. Schließlich leitet zur Heide ein Ermittlungs-Team von 15 Mitarbeitern, das bei der DAK gegen Abrechnungsbetrüger ermittelt.

      Das Geschäft mit der Gesundheit ist in Deutschland zu einem 145-Milliarden-Euro-Markt angeschwollen. Das weckt Begehrlichkeiten. Die Organisation Transparency International schätzt, dass im deutschen Gesundheitssystem jedes Jahr 24 Milliarden Euro durch Korruption und Betrug verloren gehen. Derweil ärgern sich Kassenpatienten über steigende Beiträge, während die Kassen knapp vier Milliarden Euro Schulden auftürmen und über die neue Gesundheitsreform jammern.

      Mediziner und Juristen im Ermittler-Team

      Zwar haben Kassen stets ihre Rechnungen kontrolliert. Doch intensiv nach Betrug fahnden - das gibt es noch nicht lange. Seit Anfang 2004 sind die Kassen verpflichtet, "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen" zu schaffen. Ziel laut Sozialgesetz ist, "rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln" zu verhindern. Wie ernst die Kassen diese Aufgabe nehmen, entscheiden sie selbst.


      KOSTEN SENKEN IM GESUNDHEITSWESEN – ABER RICHTIG
      Im deutschen Gesundheitswesen steckt viel Verschwendung, Sparen tut Not – das ist unbestritten. Allzu oft werden aber gestiegene Kosten auf die Patienten abgewälzt, weil das die einfachste Lösung ist. Für wirkliche Reformen, die mehr Effizienz schaffen, aber Interessengruppen vergrätzen oder mit Traditionen brechen, fehlt oft der Mut.

      Es geht auch anders: SPIEGEL ONLINE zeigt in einer Serie anhand von Beispielen, wie im Gesundheitswesen schon heute auf kluge Weise gespart werden kann.

      Einige Krankenkassen sind besonders eifrig und haben schon vor 2004 den Druck auf ihre sogenannten Leistungserbringer erhöht. Kleinere Kassen können sich spezielle Ermittlungsteams oft gar nicht leisten. Die Großen der Branche, wie Barmer Ersatzkasse, DAK und Techniker Krankenkasse (TK) haben Teams mit bis zu 20 Mitarbeitern zum intensiven Prüfen und Ermitteln abgeordnet. Darunter sind Mediziner, Juristen und EDV-Experten.

      "Die Erfahrung zeigt, dass es Stellen im System gibt, die Betrug zulassen", sagt zur Heide, der in der Hamburger DAK-Zentrale die Arbeit der DAK-Prüfer bundesweit koordiniert. "Wir wollen diese Stellen erkennen und schließen." Über mangelnde Arbeit können sich seine Leute nicht beklagen: "In allen Leistungsbereichen gibt es schwarze Schafe."

      Hebammen rechnen Hausbesuche ab, die es nie gab. Rettungsdienste legen Kassen ihre Einsätze unter verschiedenen Rechnungsnummern vor. Zahnärzte lassen sich Zahnersatz zu deutschen Höchstpreisen bezahlen, obwohl das Material günstig aus dem Ausland kommt. Und wenn Krankenhäuser für die Behandlung eines Krebspatienten einen falschen Diagnoseschlüssel zur Abrechnung melden, kann das für die Kasse schnell Mehrkosten von bis zu 50.000 Euro bedeuten. Solche Betrügereien fliegen oft erst auf, wenn ein Kassenmitarbeiter den Patienten zufällig kennt. Aber auch Patienten sind kreativ und verscherbeln geklaute Kassenkarten.

      "Mehr kriminelle Energie vorhanden"

      "Ich habe das Gefühl, dass die Leistungserbringer mehr versuchen zu manipulieren", sagt zur Heide. Schließlich wird im Gesundheitssystem das Geld knapp. Obwohl Betrüger wüssten, dass die Kassen inzwischen genauer prüfen, "ist mehr kriminelle Energie vorhanden". Bei der TK heißt es, dass "die Fälle mehr werden". Auch die Barmer bestätigt: "Wir haben mehr zu tun." Unklar bleibt, ob die Zahl der Betrügereien im Gesundheitssystem steigt oder die Kassen durch ihren intensiven Aufwand lediglich mehr Fälle aufdecken. Die TK berichtet jedenfalls, dass "von der kreativen Vertragsauslegung bis zu massivem Betrug und organisierter Kriminalität" alles dabei ist.

      Die TK hat eigens einen Ex-Polizisten angeheuert, der sich mit zehn Mitarbeitern nur um Betrugsfälle kümmert. Fertig recherchiert landen die Akten dann bei Polizei und Staatsanwaltschaft. In einigen Städten wie in Berlin haben Landeskriminalämter eigene "Medicus"-Ermittlungsgruppen gegründet, die mit den Kassen kooperieren. Die staatlichen Ermittler können Anklage erheben, Kassen können aber einem korrupten Arzt die Zulassung nicht entziehen - dafür sind die Kassenärztlichen Vereinigungen zuständig. Ein hartes Durchgreifen der Kassen ist unmöglich. Ohnehin melden korrupte Apotheker und Ärzte nicht selten Insolvenz an, wenn sie auffliegen. Oder sie fliehen ins Ausland. "Dann bekommen wir auch kein Geld wieder", klagt zur Heide.

      Inzwischen melden sich immer öfter Patienten bei den Kassen, die auf Missstände aufmerksam machen. "Die Hinweise nehmen zu", sagt DAK-Ermittler zur Heide, "schließlich sind das Mitgliedsbeiträge, die versickern." Statt aber nur solchen Hinweisen nachzugehen, sind bei den Kassen mittlerweile die Rasterfahndungen sehr beliebt. "Wir haben eine Menge an Daten." Und die Millionen von Abrechnungen, Rezepten und Patientendaten sollen helfen, "Auffälligkeiten zu erkennen". Konkret heißt das: Die EDV-Teams jagen Millionen von Informationen durch ihre Computer und suchen nach Betrugsmustern. Welche Daten lassen sich miteinander verbinden? Wie könnten man die Kassen wieder abzocken? In solchen Momenten liebt zur Heide seinen Job ganz besonders: "Man muss schon kriminelle Phantasie entwickeln."

      Hormon-Medikamente an Bodybuilder

      Verschreibt ein Arzt zum Beispiel überdurchschnittlich häufig das Medikament Genotropin, lohnt es sich, genauer hinzuschauen: Das Mittel ist eigentlich für kleinwüchsige Kinder mit Wachstumshormonmangel gedacht. Doch auch unter Bodybuildern gibt es einen regen illegalen Handel.

      Auch Hepatitis-C-Medikamente, die 3000 Euro kosten, sind für Betrügereien sehr beliebt. So gibt es Apotheken, die solche Mittel mit gefälschten Rezepten bei der Kasse abrechnen, das Medikament aber gar nicht an Patienten ausgeben. Wenn sich per Rasterfahndung im Computer zeigen lässt, dass "sich vier Ärzte und drei Apotheker zusammentun, ist schnell ein vernetztes Vorgehen zu erkennen", sagt zur Heide. "Wenn man sieht, mit welcher kriminellen Energie sich manche Ärzte und Apotheker in diesem Markt bewegen, das ist schon pervers."

      In der Regel dauert es fünf bis sechs Monate, bis die Kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungen der Ärzte an die Kassen liefern. "Eine schnelle und spontane Prüfung nach einem Hinweis ist nicht möglich." Erst seit dem Jahr 2004 können die Kassen die ärztlichen Infos mit ihren Abrechnungsdaten vergleichen und überhaupt prüfen, ob sich die Angaben decken. "Vorher haben wir oft bezahlt ohne Prüfen zu können."

      Zwar gibt es seine Stelle "zur Bekämpfung von Fehlverhalten" schon seit zwei Jahren, aber "eigentlich sind wir erst am Anfang mit unsere Arbeit", sagt zur Heide. "Es gibt ganz klar, einiges aufzuräumen." Immer noch sei "völlig intransparent für den Patienten, was der Arzt abrechnet". Dabei könnten Patientenquittungen, wie sie Versicherte der privaten Krankenversicherungen erhalten, viele Betrügereien stoppen. Jeder Patient würde sehen, was der Arzt der Kasse berechnet hat.

      So stoßen nicht nur die Rechnungsprüfer der Kassen auf fehlerhafte Rechnungen und andere Ungereimtheiten, die jährlich pro Kasse zu Nachzahlungen in Höhe von mehr als Hundert Millionen Euro führen. Auch die speziellen Betrugsermittler holen immer mehr Geld zurück: DAK-Mann zur Heide berichtet stolz, dass "wir bei 1300 Fällen in den vergangenen zwei Jahren 1,5 Millionen Euro reingeholt haben". In diesem Jahr landeten schon 500.000 Euro auf dem DAK-Konto, 600.000 Euro aus offenen Forderungen stehen noch aus.
      "So sehr die Gegenwart sich um den Beweis ihrer Alternativlosigkeit auch bemüht, wird sie dennoch von der Zukunft abgelöst."


      Felix Kriwin

      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von Eule4 ()

    • Mehr Transparenz...

      hat sich Transparency International - Deutschland e.V. (kurz TI-D) zum Ziel gesetzt, eine gemeinnützige und unabhängige Organisation.

      Zur Situation im deutschen Gesundheitswesen hat TI-D im Mai 2006 folgende Pressemitteilung herausgegeben:

      16.05.2006 PRESSEMITTEILUNG

      Misswirtschaft abstellen: Beitragserhöhungen sind keine Lösung

      Die Unterhändler beider Regierungsparteien verhandeln derzeit auf Regierungs- und Parlamentsebene die neueste Gesundheitsreform. Sie soll für etliche Jahre Bestand haben. Zur gleichen Zeit legt Transparency International Deutschland die deutsche Fassung des „Global Corruption Report“ mit dem Titel „Jahrbuch Korruption – Schwerpunkt: Korruption im Gesundheitswesen“ vor. Diese Fassung ist angereichert durch einen analytischen Einführungstext zur Situation des Gesundheitswesens in Deutschland mit Vergleichen zur Situation in den deutschsprachigen Ländern Österreich und Schweiz. Die drei Autoren dieses Textes erklären dazu: „Deutschland ist nach den USA und der Schweiz das drittteuerste Land, was die Kosten seines Gesundheitswesens angeht. Die Leistungen für die Versicherten und der Gesundheitszustand der Menschen in Deutschland liegen im internationalen Vergleich aber nur im Mittelfeld. Wir fragen uns und die Öffentlichkeit seit nunmehr mehr als fünf Jahren: Welchen Anteil an dieser Diskrepanz haben Misswirtschaft, Betrug und Korruption im Gesundheitsbereich? Eine Antwort auf unsere diesbezüglichen Fragen sind uns Bundes- und Landesregierungen seit unserer ersten Untersuchung 2001 immer noch schuldig.“

      Mit dem jetzt vorliegenden Text möchte Transparency Deutschland einen neuen Anlauf unternehmen, nach sachgerechten Antworten zu suchen. „Die Strukturprobleme im Gesundheitswesen liegen im Überangebot an Waren und Dienstleistungen und der Reaktion von Bund und Ländern auf diese Situation des Überflusses. Die Überalterung der Gesellschaft spielt eine geringere Rolle, und die Kostensteigerungen für Behandlungen sind durch strukturelle Mängel, darunter auch Korruption, hausgemacht. Wie kämen sonst andere Länder mit weniger Geld aus, bei denen die Menschen nicht kränker sind als bei uns und genauso lange leben?“, fragt die neue Themenführerin der TI-Arbeitsgruppe „Korruption im Gesundheitswesen“, Dr. Gabriele Bojunga.

      Die drei Autoren heben hervor, dass es kein neuerliches Herumkurieren an Symptomen geben darf: „Die Behebung der strukturellen Mängel unseres Gesundheitssystems muss an erster Stelle stehen. Wir als Transparency Deutschland konzentrieren uns dabei auf die Bekämpfung der Korruption. Für uns ist es nicht akzeptabel, nur durch immer neue Lasten für die Versicherten auf der Arbeitgeber- und der Arbeitnehmerseite oder für alle Steuerzahler zu reagieren. Wir fordern weitestmögliche Transparenz für Beitrags- und Steuerzahler.“

      1. Betrug, Verschwendung und Korruption im Gesundheitswesen haben sich in Deutschland im Laufe der Jahrzehnte kontinuierlichen Wirtschaftswachstums in die Strukturen unseres auf Länderebene organisierten Gesundheitswesens regelrecht eingefressen. Der einzelne Arzt, Zahnarzt oder Apotheker, der einzelne Versicherte, der einzelne kleine Anbieter von Waren oder Dienstleistungen kann sie – auch bei großer Anstrengung - angesichts der Marktmacht der einschlägigen Industrie und ihrer Verbände und angesichts der intransparenten, verkrusteten Strukturen von Selbstverwaltung und staatlicher Aufsicht kaum durchschauen, geschweige denn verändern.Die dadurch jährlich entstehenden Verluste werden auf einen zweistelligen Milliardenbetrag geschätzt. Zu lange hat die Politik der Wirtschaft nachgegeben, statt ihr einen Rahmen zuzuweisen, und zu lange hat sie die öffentlich-rechtlichen Körperschaften des Gesundheitswesens auf der Länderebene sich selbst überlassen, statt nach einem für alle verbindlichen Kontrollinstrumentarium zu suchen. Zu den Kernelementen eines Anti-Korruptionsprogramms, das sich in der Neuregelung des Gesundheitswesens wiederfinden muss, um künftige Fehlleitungen der knappen Ressourcen zu unterbinden, gehören vor allem folgende Punkte:
      - Durchgreifende Professionalisierung der Körperschaften öffentlichen Rechts (Krankenkassen, kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen und Kammern des Gesundheitswesens): Ziel ist die Transparenz der Entscheidungsprozesse und des Geschäftsgebarens.
      - Funktionsträger in wissenschaftlichen oder berufsständischen Organisationen sowie ehrenamtliche Funktionäre und Entscheidungsträger der Selbstverwaltung sollen in Korruptionsfällen wie Amtsträger behandelt werden.
      - Rechtliche Klärung der Frage, inwieweit niedergelassene Ärzte allgemein in ihrem Verhältnis zu den Warenanbietern hinsichtlich Bestechlichkeit/Bestechung und Vorteilsannahme/Vorteilsgewährung juristisch anders behandelt werden müssen als Klinikärzte.
      - Offenlegungspflicht von Finanzierungen und Beziehungen zu Sponsoren, sowie die Registrierung gesponserter klinischer Studien: Ziel ist die Bekämpfung von Fehlinformationen und teuren Fehlentscheidungen im Gesundheitswesen durch „gekaufte“ medizinische Sachverständige und durch so genannte „Beobachtungsstudien“ des Pharmamarketings.
      Verschärfte gesetzliche Regelungen der Straftatbestände Studienfälschung, Studienmanipulation und werbliche Falschaussagen: Ziel ist eine wirksamere Strafverfolgung durch die zuständigen Landesbehörden bei Datenmanipulationen oder falschen Werbebehauptungen.
      - Klare Richtlinien der Länder für Universitäten und staatliche Forschungsinstitute: Ziel ist eine gesetzliche Offenlegungspflicht und volle Transparenz bei Drittmitteln, Sponsoring, Nebentätigkeiten und Interessenkonflikten.Einführung von fälschungssicheren Arzneimittelverpackungen: Ziel ist die Eindämmung des illegalen Handels mit Arzneimitteln.
      - Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte bietet nur einen relativen Schutz vor Versicherungsbetrug: Ziel muss die Verhinderung des massenhaften Versicherungsbetruges durch die Versicherten, durch die Arbeitgeber und durch Leistungserbringer (Auftragsvergabe) sein. Dazu gehört auch Transparenz bei allen verwendeten EDV-Systemen.
      - Gesetzliche Regelungen für die Durchführung von Regressverfahren seitens der Krankenkassen: Ziel ist die Einführung des Tatbestandes „Abrechnungsbetrug, Schädigung einer Solidargemeinschaft“ im StGB und die Etablierung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften für schnelle und effektive Durchsetzung von Ansprüchen gegenüber Herstellern von Arzneimitteln und Medizinprodukten (Entziehung der Lieferungsberechtigungen), gegenüber Organen der ärztlichen Selbstverwaltung (Entzug der Kassenzulassung) und gegenüber Versicherten bei Missbrauch.
      Einführung eines Ombudsmann-Systems: Ziel ist eine Verbesserung der Strafverfolgung und eine Stärkung der Staatsanwaltschaften durch Unterstützung von Hinweisgebern.

      2. Der strukturellen Korruption im deutschen Gesundheitswesen ist aber allein mit neuen Gesetzen, reformerischen Maßnahmen, größeren Ermittlungsanstrengungen und besserer Strafverfolgung nicht beizukommen. Es muss eine Kultur entstehen, die Korruption im Medizinbereich ächtet. Es ist unmoralisch und unanständig, sich an einem System zu bereichern, das Menschen mit geringem Einkommen immer mehr belastet und durch Fehlallokation zunehmend Lücken lässt in einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung. Verhaltensrichtlinien mit wirkungsvollen Sanktionen sind nötig, Vergabeordnungen müssen beachtet und Interessenkonflikte transparent gemacht werden.


      3. Die deutsche Gesundheitswirtschaft hat auch international die Verpflichtung, dem Wohl der Menschen zu dienen und ethische Standards zu wahren.

      Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an:
      Dr. Gabriele Bojunga, Tel. 030-549898 0
      Dr. Anke Martiny, Tel. 030-549898 0

      Link zur Presse-Mitteilung: transparency.de/2006-05-16_Gesundheit.911.0.html
      Link zu TI-D: transparency.de/UEber-TI.44.0.html

      Hoffen wir, dass steter Tropfen auch die Korruptions-Felsen aushöhlt...

      Gruß

      Peter

      aka Pierrot le Fou(ché)
      aka Pedro el Loco
      aka Peter the Maniac
      You'll never gonna change anything!

      (John Rambo in Rambo IV)